Medicalización: el DSM se frenó en 298 trastornos y los diagnósticos no

La medicalización es el proceso por el que partes comunes de la vida, como el duelo, la inquietud, la timidez o la vejez, pasan a definirse y tratarse como problemas médicos. La palabra suena a acusación, y así se usó durante medio siglo. Casi siempre se cuenta a través del manual diagnóstico de la psiquiatría, el DSM, que pasó de ser un folleto delgado a un libro del tamaño de un directorio telefónico.

Esa historia es cierta, pero se queda a medio camino. La lista de trastornos del manual dejó de crecer hace mucho. Lo que siguió creciendo fueron los umbrales, las definiciones y las ganas del público de ponerle nombre a lo que siente. La pelea por lo normal se mudó del índice a los puntos de corte, y ahí se decide hoy quién está enfermo.

Esto le importa también a quien nunca abrió un manual diagnóstico. Un diagnóstico no solo describe: decide quién recibe tratamiento, quién consigue apoyo en la escuela o cobertura del seguro médico, y cómo cada persona se explica su propia vida. Si la línea queda demasiado estricta, el sufrimiento se queda sin atención; si queda demasiado floja, el malestar de todos los días se vuelve una condición que hay que manejar de por vida.

El concepto lo inventó la sociología, no la medicina

La medicina adoptó la palabra, pero no la creó. En 1972, el sociólogo médico Irving Zola definió la medicalización como «hacer que la medicina y las etiquetas “sano” y “enfermo” sean relevantes para una parte cada vez mayor de la existencia humana». Para Zola, la medicina funcionaba como una institución de control social, un cuerpo que decide qué cuenta como desviado.

El sociólogo Peter Conrad, que después se convirtió en la referencia principal del tema, dejó la definición que todavía se usa: «un proceso por el cual problemas no médicos pasan a definirse y tratarse como problemas médicos, por lo general en términos de enfermedades y trastornos». Su primer caso, publicado en 1973, fue la hipercinesia infantil. Años después, esa condición recibió otro nombre: TDAH.

El momento más polémico llegó en 1975 con Medical Nemesis, del pensador Ivan Illich, que abre con una frase sin rodeos: «La institución médica se convirtió en una gran amenaza para la salud». Illich llamó iatrogenia a ese daño y lo llevó de la clínica a la cultura. Una sociedad que entrega el dolor, la vejez y la muerte a los profesionales, escribió, pierde sus propias formas de soportarlos.

El manual creció rápido y se detuvo a finales de los ochenta

Los números salen del propio DSM. De acuerdo con una historia de la clasificación psiquiátrica que los investigadores Alina Surís, Ryan Holliday y Carol North publicaron en la revista Behavioral Sciences, el primer DSM, de 1952, tenía 106 diagnósticos en 130 páginas. La tercera edición, de 1980, reorganizó la psiquiatría alrededor de listas de síntomas y saltó a 265.

Después, la curva se aplanó. La tercera edición revisada, de 1987, llegó a 292 diagnósticos; el DSM-IV, de 1994, a 297, y el DSM-5, de 2013, a 298. Ese último libro, con casi el mismo número de trastornos, ocupó 992 páginas.

El manual tampoco se movió en una sola dirección. La homosexualidad salió de las reimpresiones de la segunda edición a partir de 1973, primero reemplazada por la «perturbación de la orientación sexual» y luego eliminada por completo en 1987. Eso es desmedicalización, y forma parte de la misma historia. El DSM siempre registró juicios sociales, no solo biología.

La imagen popular de un manual que se traga un pedazo nuevo de la vida normal en cada edición tiene unos treinta años de atraso. Desde finales de los ochenta, el conteo casi no cambió. Los diagnósticos siguieron subiendo igual. La expansión tomó otros caminos.

Tres caminos que llevan de lo normal al diagnóstico

El primero es el umbral: la condición sigue en la lista, pero la línea que la define se corre. La cardiología da el ejemplo más claro, porque la presión arterial es un número. En 2017, el American College of Cardiology y la American Heart Association bajaron el umbral de la hipertensión a 130/80.

Un equipo encabezado por Paul Muntner calculó en el Journal of the American College of Cardiology que, con ese cambio, la proporción de adultos con hipertensión en Estados Unidos subiría de cerca del 32 % a alrededor del 46 %. Nadie inventó una enfermedad. Millones de personas cruzaron una línea que se acercó a ellas.

El segundo camino es la definición que se ensancha, y el duelo es el caso más peleado de la psiquiatría. El DSM-5 eliminó la llamada exclusión por duelo, que impedía diagnosticar depresión mayor a quien acababa de perder a alguien cercano. El psiquiatra Allen Frances, que presidió el grupo de trabajo del DSM-IV, lo contó entre los peores cambios de la nueva edición.

Frances convirtió el duelo en el eje de Saving Normal, su ataque desde adentro contra el DSM-5, la industria farmacéutica y lo que el subtítulo llama «la medicalización de la vida cotidiana». En 2022, la revisión del texto, el DSM-5-TR, sumó el trastorno de duelo prolongado. Por las objeciones del público, incluyó un freno: en adultos tienen que pasar al menos doce meses desde la muerte para poder hacer el diagnóstico.

El tercer camino es la conciencia pública. En un artículo de 2023 en New Ideas in Psychology, los psicólogos Lucy Foulkes y Jack Andrews plantearon lo que llaman la hipótesis de la inflación de la prevalencia. Según ellos, las campañas de concientización pueden subir las cifras reportadas por dos vías al mismo tiempo: ayudan a detectar problemas reales que nadie veía y llevan a algunas personas a leer el malestar común como enfermedad. Después, la etiqueta puede moldear la experiencia que nombra.

Los autores lo presentan como una idea que hay que poner a prueba, no como algo demostrado. Y debajo de los tres caminos corre un interés comercial. En Selling Sickness, de 2005, el periodista Ray Moynihan y el investigador Alan Cassels revisaron diez condiciones comunes cuyas definiciones se ampliaron de una forma que agrandó el mercado de tratamientos, y popularizaron para eso el término «disease mongering», la promoción de enfermedades.

El otro bando: más diagnósticos significan menos gente invisible

El argumento contrario merece espacio propio, porque no lo defiende solo la industria farmacéutica: lo sostienen clínicos serios. Según esta postura, el aumento de diagnósticos refleja sobre todo condiciones que siempre existieron y no tenían nombre. El autismo en niñas, el TDAH en adultos y la depresión en hombres pasaron desapercibidos por décadas porque los criterios se armaron sobre estereotipos estrechos.

Una etiqueta muchas veces es la única puerta a apoyos en la escuela, en el trabajo o en el sistema de salud. Llamar a eso medicalización puede sonar a decirle a la gente que su sufrimiento no es real.

Algunos psiquiatras van más lejos y dicen que el manual se queda corto. En Psychiatric Times, en marzo de 2026, el psiquiatra Awais Aftab, de la Universidad Case Western Reserve, calificó los criterios del DSM de «más bien conservadores» y escribió que «grandes zonas de la psicopatología simplemente no tienen nombre».

Los críticos de la tesis del sobrediagnóstico también atacan sus ejemplos más flojos. En BJGP Life, la médica general Elke Hausmann cuestionó que la neuróloga Suzanne O’Sullivan tratara el covid prolongado como algo mayormente psicosomático en su libro The Age of Diagnosis y, en su lectura, que eligiera los estudios que le convenían. En una reseña del mismo libro para Women in Neuroscience UK, Ciara Lee escribió que «O’Sullivan presenta el sobrediagnóstico del autismo como un hecho, a pesar de que es un tema controvertido y ampliamente debatido».

Los dos bandos ven la misma máquina desde puntas opuestas

La lectura de MCM es que ambos lados tienen parte de razón. El infradiagnóstico y el sobrediagnóstico pueden crecer al mismo tiempo porque les pasan a personas distintas. La niña a la que nadie le vio el autismo y el viudo que salió del consultorio con un antidepresivo pocas semanas después del funeral no son anécdotas rivales. Son el resultado de un sistema que fija sus umbrales sin decir para qué.

Ahí está lo más útil de la crítica de Aftab, y sirve para los dos lados. «Los umbrales del DSM no parecen optimizar claramente nada», escribió. «Algunos umbrales parecen semiarbitrarios por diseño». Un punto de corte que nunca se eligió con un objetivo no se puede defender de ninguna acusación: ni de dejar gente afuera ni de meter a demasiada gente adentro.

O’Sullivan, neuróloga británica, afina la otra mitad del problema. Su libro separa la sobredetección, que encuentra la enfermedad antes de que cualquier tratamiento pueda ayudar, de la ampliación de las definiciones, a la que culpa de buena parte del aumento reciente de diagnósticos de TDAH y autismo. En su reseña para Undark, la periodista Lola Butcher resumió la acusación central: pacientes que reciben diagnósticos «técnicamente correctos, pero que no necesariamente los benefician».

Las cifras que cita son grandes. Los diagnósticos de TDAH en niños de Estados Unidos pasaron de menos del 6 % a casi el 10 % en dos décadas, y las estimaciones de autismo en ese país fueron de uno de cada 150 niños en 2000 a uno de cada 31 en 2022. Ninguno de esos números, por sí solo, define si los casos nuevos son reconocimiento o inflación. El sistema actual nunca se diseñó para responder eso.

El próximo DSM quiere borrar la frontera misma

El debate ya tiene un punto de referencia concreto. En enero de 2026, la American Psychiatric Association (APA) publicó una hoja de ruta para el futuro del manual, elaborada por un comité estratégico que preside Maria Oquendo, jefa de psiquiatría de la Universidad de Pensilvania. La propuesta cambia hasta el nombre: Diagnostic and Scientific Manual, un manual diagnóstico y científico.

La evaluación quedaría dividida en cuatro partes: factores de contexto, como las condiciones sociales y económicas; marcadores biológicos, desde la genética hasta los dispositivos que se llevan puestos; diagnósticos con distintos niveles de especificidad y gravedad, y rasgos transdiagnósticos que atraviesan varias condiciones. El objetivo declarado es «impulsar el rigor científico, la inclusión cultural y la adaptabilidad, y asegurar al mismo tiempo que el DSM siga siendo útil para los clínicos».

Medir el malestar por dimensiones cambia las reglas de la discusión. Si los síntomas están en un continuo y no en casillas de sí o no, ya no queda una frontera única entre lo normal y lo patológico, solo una escala y una decisión sobre dónde empieza el tratamiento. Eso podría terminar con las guerras de categorías. También podría esconder todavía más los puntos de corte, justo donde ocurrió casi toda la expansión desde que la lista dejó de crecer.

Qué está demostrado y qué sigue en discusión

Lo documentado es firme. Los diagnósticos del DSM se multiplicaron por dos y medio entre la primera y la tercera edición, y casi no cambiaron desde finales de los ochenta. La homosexualidad salió del manual. La exclusión por duelo cayó con el DSM-5 y el trastorno de duelo prolongado entró con el DSM-5-TR.

La guía estadounidense de presión arterial de 2017 pasó en los papeles a cerca de uno de cada siete adultos del país a la categoría de hipertensos. Y la APA ya trabaja en un manual construido en parte sobre dimensiones.

Lo discutido también está claro. Nadie resolvió si el aumento de casos de autismo, TDAH, ansiedad y depresión es sobre todo reconocimiento o inflación. Si las campañas de concientización ayudan o empeoran el problema sigue siendo, como lo plantean Foulkes y Andrews, una hipótesis por probar. Y si un manual por dimensiones volverá los umbrales más honestos o más difíciles de ver depende de decisiones que la APA todavía no tomó.

El veredicto de MCM: la pregunta útil ya no es si la medicina colonizó la vida normal, una acusación que encajaba con un manual que duplicaba su tamaño y encaja mucho menos con uno que lleva décadas quieto. La pregunta es quién fija cada umbral, para qué sirve y si alguien revisa que las personas que quedan dentro terminan mejor. Mientras el próximo manual no lo responda por escrito, lo normal se va a seguir definiendo en la letra chica.

Etiquetas: DSM, Medicalization, mental health diagnoses, Overdiagnosis, Prolonged grief disorder, Psychiatry